Hastalıklar

Perianal Fistül

Biri anüs çevresindeki deride diğeri anal kanal veya rektum içerinde yer alan iki açıklık ve bunların arasında bulunan inflamatuar bir yolun yer aldığı bir hastalıktır. Perianal apselerden kaynaklanırlar.

En sık rastlanan şikayetleri anüs çevresinde ağrı, şişlik ve iltihaplı akıntıdır.

Yerleşimine göre 5 tipi vardır:

  1. Submüköz
  2. Intersfinkterik
  3. Transsfinkterik
  4. Suprasfinkterik
  5. Ekstrasfinkterik

Tanısı muayene, endoskopi, prob kullanılması, metilen mavisi, hidrojen peroksit enjeksiyonu, fistülografi, anal ultrasonografi ve/veya manyetik rezonans görüntüleme kullanılarak, fistülün iç ve dış ağızları ile arasında bulunan yolun ortaya konulması ile olur.

Tedavi, Dış ve iç ağızların bulunması ve uygun yöntemle (fistülotomi, kesici seton uygulaması vb.) aradaki yolun ortadan kaldırılması esasına dayanır. Dikkatli ve uygun olmayan cerrahi müdahele sorası hastalık tekrarlayabilir, anal inkontinans gelişebilir.Operasyon sonrası sıcak oturma banyoları başlanır ve yaranın olabildiğince temiz kalması sağlanır.

Daha fazla oku...

Rektum Kanseri

Kanama, akıntı, dışkılama alışkanlığında değişiklikler ile kendini gösteren bir kanserdir. Aşağı yerleşim gösteren, anal kanalı veya sfinkteri tutan tümörler anüs çevresinde ağrıya da yol açarlar. Büyük kısmı parmakla yapılacak olan muayene ile tespit edilebilir. Endoskopik muayene ve biyopsi ile kesin tanı konulur. Bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme ve transanal ultrasonofrafi ile yapılacak ameliyat öncesi dönemde tümörün evrelemesi için çaba sarf edilmelidir.Rektum kanserleri evrelemesinde TNM ve Duke’s sınıflamaları kullanılır.

Tedavi cerrahidir. Ameliyat öncesi dönemde dokuların kanlanmasının daha iyi olması nedeniyle, tedavinin daha etkin olması, patolojik tam cevap olasılığı, yan etkilerin daha az olması ve sfinkter koruma şansının artması gibi nedenlerden dolayı kemoradyoterapi (ilaç-ışın tedavisi) uygulanabilmekte, bu tedaviden 4-6 hafta sonra cerrahi yapılabilmektedir. Rektum kanserleri için yapılan ameliyatlarda en önemli karar kolostomiye (kalın bağırsağın karın cildine ağızlaştırılması) yapılması kararının verilmesindedir. Tümör rektumun üst kısımlarında ( anüse 3-4 cm.den daha uzakta) yerleşimli ise aşağı anterior rezeksiyon ile anastomoz yapılabilir ve kalıcı kolostomiye ihtiyaç duyulmaz. Ancak anüse daha yakın tümörlerde abdominoperineal rezeksiyon ve kalıcı kolostomi yapılması gerekir. Anüsün çıkarıldığı bu ameliyatlardan sonra, yaygın olarak kullanılmamakla birlikte yapay sfinkter konulması (neo-anüs formasyonu) uygulanabilen bir ameliyat tekniğidir.

Rektum ve kolon kanserlerinde hastanın prognozunu (geleceğini) etkileyen en önemli faktör hastalığın evresidir. Hastalığın erken dönemlerinde yapılacak cerrahilerde başarı oranı çok yüksektir. Bu nedenle kanama, dışkılama alışkanlıklarında değişiklik, kilo kaybı gibi şikayetleri olan hastalarda muayene çok büyük önem taşımaktadır.

Daha fazla oku...

Kolon (Kalın Bağırsak) Kanseri

Dünyada ve ülkemizde en sık görülen kanserlerden birisidir. Sigara ve alkol kullanımı, hayvansal yağ ve proteinlerden zengin gıdalarla beslenme, çevre koşulları ve genetik özellikler kolon kanserinin ortaya çıkmasında etkilidir. Son yıllarda özellikle yanmış yağlarda yapılan kızarmalarda bulunan maddeler ve fast-food türü gıdaların bu kanser türü ile yakın ilişkisi olduğuna dair pek çok doküman ortaya konulmaktadır. ınflamatuar bağırsak hastalıkları (ülseratif kolit ve Crohn hastalığı), familyal adenomatöz polipozis sendromu (FAP Sendromu), kalıtımsal nonpolipozis kolorektal kanser (HNPCC), Peutz-Jeger sendromu gibi genetik ve inflamatuar hastalıklar da kolorektal kanser gelişimine yol açmaktadır.

Belirtiler tümörün yerleşimine göre değişim gösterirler. Sağ kolon tümörlerinde gizli kanamaya bağlı anemi ( kansızlık) belirtileri, halsizlik, karında kitle ön planda iken, çapı daha dar olan sol kolon tümörlerinde dışkılama alışkanlıklarında değişiklik, kanama daha sık görülen belirtilerdir. Tümörün ilerlediği vakalarda tam tıkanıklık hatta perforasyon (delinme) gözlenebilir.

Hastanın öyküsü, fizik muayenesi ve proktosigmoidoskopi – kolonoskopi (ışıklı aletler yardımı ile yapılan kalın bağırsak incelemesi), kolon grafisi ile tanı konulur. Kolon kanseri tespit edilen hastalarda ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi yapılarak hastalığın yaygınlık düzeyi tespit edildikten sonra tedavi planı yapılır. Ayrıca karsinoembryonik antijen (CEA) ve gastrointestinal kanser antijeni olan CA 19-9 seviyelerine bakılması takip açısından önemlidir.

Hastanın prognozunu (geleceğini) belirleyen en önemli faktör hastalığın evresidir. Hastalığın evrelemesinde TNM ve Duke’s sınıflamaları kullanılır. Bu tür kanserlerin bulgularından birisi olan kanama şikayeti hemoroidal hastalığa bağlandığından erken teşhiste gecikmeye yol açar.

Kolon kanseri hem kan ve lenfatikler yoluyla hem komşuluk yoluyla hem de kolon duvarı boyunca yayılım gösterir.

Tedavisi cerrahidir. Ameliyat öncesi diyet verilir, kolona mekanik temizlik uygulanır ve ameliyat sırasında koruyucu antibiyotikler kullanılır. Ameliyatta ilgili kolon bölümü, besleyen kan damarları göz önüne alınarak bu bölümü ilgilendiren lenfatiklerle birlikte çıkarılır ve sağlan kalan uçlar birbirine dikilir. Kısa süreli veya kalıcı olarak kolon karın cildine ağızlaştırılabilir (kolostomi).

Tümörün yerleşimine göre:

  • Sağ hemikolektomi
  • Sol hemikolektomi
  • Sol parsiyel kolektomi
  • Sigmoid kolektomi
  • Subtotal kolektomi (total abdominal kolektomi)
  • Total kolektomi uygulanan ameliyat yöntemleridir.

Günümüzde Laparoskopik (kapalı) ameliyatlar, kolon cerrahisinde güvenle uygulanabilen ve hastaya daha az travma getiren, kozmetik sonuçları iyi ve iyileşmenin hızlı olduğu ameliyatlardır. Tümörün yerleşimi, yaygınlığı ve uygulanacak merkezin imkanları bu yöntemin seçilmesinde belirleyicilerdir.

Daha fazla oku...
Safra Kesesi Hastalıkları - Prof. Dr. Ahmet Karamercan

Safra Kesesi Hastalıkları

Safra kesesi karaciğerin alt yüzüne yapışık konumda bulunan ve armut şekline benzer bir organdır. Temel görevi, yemek yenmediği dönemlerde karaciğerden salgılanan safranın içerisinde bir depo gibi biriktirilmesi ve konsantre hale getirilmesidir. Daha konsantre hale gelen safra yemek yenildiği dönemlerde ince barsaklara salınarak etkili olur.

Safra kesesi taşları ise özellikle kolesterol ve pigment adı verilen maddelerin safra kesesi içerisinde çökelmesi ile oluşur. Safra kesesi taşları, kadınlarda, 40 yaş üzerinde, kilolu ve çok çocuk doğurmuş, açık tenli bayanlarda özellikle sık görülür ki bunlar 5 özellik olarak bilinir. Ancak safra kesesi taşları erkeklerde, gençlerde, zayıf ve esmer kişilerde de görülebilmektedir.

Safra Kesesi Hastalıkları - Prof. Dr. Ahmet Karamercan

Safra Kesesi Hastalıkları – Prof. Dr. Ahmet Karamercan

Safra kesesinde taş bulunması hastaya tüm yaşamı boyunca ≈%90 ihtimalle bir problem yaşama riski getirir. En belli başlıcaları: akut kolesistit (safra kesesinin ani iltihablanması), safra taşlarının safra kanallarını tıkaması sonucu gelişen sarılık, yine pankreas bezinde meydana gelen ve ölümcül sonuçlara yol açabilen pankreatit bunlardan sadece bir kaçıdır. Safra kesesi kanserlerinin hemen tamamı (%95) safra kesesi taşları ile birlikte görülürler. Her ne kadar aralarındaki ilişki net olarak ispatlanmış olsada bu kadar sıklıkla birlikte görülmeleri dikkat çekicidir.

Safra Kesesi Hastalıkları - Prof. Dr. Ahmet Karamercan

Safra Kesesi Hastalıkları – Prof. Dr. Ahmet Karamercan

Safra kesesi taşlarının en sık bulgusu özellikle yemeklerden sonra başlayan karnın sağ üst tarafında dolgunluk, ağrıdır. Ağrı sağ omza ve sırta yayılabilir. Pankreatit gibi bir ek hastalık ortaya çıktığında ağrının karekteri değişir sırtın orta kesimlerine doğru yayılır. Çikolata, yumurta, yağlı yiyecekler ve kızartmalar ağrıyı belirgin ölçüde tetikleyen yiyeceklerdir. Çoğu hasta uzun yıllar gastrit, eklem romatizması, kalp rahatsızlığı gibi tanılarla tedavi alırlar.

Safra Kesesi Hastalıkları - Prof. Dr. Ahmet Karamercan

Safra Kesesi Hastalıkları – Prof. Dr. Ahmet Karamercan

Tanıda Karın Ultrasonografisi yeterlidir (%98 oranında sonuç verir).

Safra kesesi taşları, yapısı ve safra kesisinin özellikleri dolayısı ile böbrek taşlarından çok farklıdır. Dolayısıyla tedavilerinde kırmak, taşları almak veya eritmek gibi yöntemler kullanılmaz. Tedavide tüm dünyada ve ülkemizde altın standart “Laparoskopik Kolesistektomi”dir. Karın bölgesine genellikle 4 adet 0.5 – 1cm genişliğinde delik açılır ve buradan giren ince aletler yardımı ile operasyon gerçekleştirilerek safra kesesi dışarı alınır. Bu operasyon son derece güvenli ve konforlu bir girişimdir. Hasta genellikle 6-8 saat sonra gıda almaya başlar, ertesi gün taburcu olur ve 7-10 gün içerisinde normal günlük yaşantısına döner. Her hangi bir sorunla karşılaşılması durumunda açık operasyona geçmek her zaman mümkündür  ancak bu deneyimli cerrahlar tarafından gerçekleştirilen operasyonlarda ≈%1  oranında  yaşanmaktadır. Başlıca neden daha önceden karın ameliyatı geçirmiş olan veya birkaç kez taşa bağlı iltihaplanma yaşamış hastalarda açık operasyona geçme daha sık yaşanan bir problemdir.

Safra Kesesi Hastalıkları - Prof. Dr. Ahmet Karamercan

Safra Kesesi Hastalıkları – Prof. Dr. Ahmet KaramercanSafra Kesesi Hastalıkları - Prof. Dr. Ahmet KaramercanSafra Kesesi Hastalıkları – Prof. Dr. Ahmet Karamercan

Daha fazla oku...
Tiroid Bezi Hastalıkları - Prof. Dr. Ahmet Karamercan

Tiroid Bezi Hastalıkları

Tiroid bezi boynun ön tarafında, soluk borusunun hemen önünde yer alan bir iç salgı bezidir. Bölgesel olarak ses tellerini hareket ettiren sinirler ve vücudun kalsiyum dengesini sağlayan paratiroid bezleri ile yakın komşuluk halindedir. Bu komşulukları nedeni ile operasyonu son derece özellik göstermektedir.

Tiroid Bezi Hastalıkları - Prof. Dr. Ahmet Karamercan

Tiroid Bezi Hastalıkları – Prof. Dr. Ahmet Karamercan

Tiroid bezi hastalıkları toplumda son derece sık görülür. Genel olarak bu hastalıklar:

  1. Tiroid hormonu salgılama bozuklukları ( yetersiz veya fazla salgılama). Hipotiroidi (Tiroid tembelliği), Hipertiroidi (zehirli guatr) bu grupta incelenen hastalıklardır.
  2. Tiroid bezinin büyümesine bağlı soluk borusu ve diğer önemli boyun yapılarını sıkıştırmasına bağlı gelişen rahatsızlıklar
  3. Tiroid nodülleri
  4. Tiroid kanserleri

olarak sınıflandırılabilirler.

Tiroid Bezi Hastalıkları - Prof. Dr. Ahmet Karamercan

Tiroid Bezi Hastalıkları – Prof. Dr. Ahmet Karamercan

Tiroid hastalıklarında tedavinin ilk aşaması, tiroid bezinin fonksiyon-larının ortaya konulmasıdır. Özellikle hipertiroidi (zehirli guatr) varsa antitiroid ilaçlar ismi verilen ilaçlarla fonksiyon normale döndürülür. Hipotiroidizm varlığında ise dışarıdan tiroid hormonu vermek gereklidir.

Tiroid hastalıklarında ameliyat:
  1. Hipertiroidi ile seyreden toksik multinodüler veya nodüler guatr ile Graves hastalığında
  2. Tiroid bezinin büyemesine bağlı boyunda bası bulgularının olması ve kozmetik gereksinim olması durumunda
  3. Tiroid kanseri şüphesi bulunması durunda endikasyonu bulunmaktadır.
Tiroid Bezi Hastalıkları - Prof. Dr. Ahmet Karamercan

Tiroid Bezi Hastalıkları – Prof. Dr. Ahmet Karamercan

Daha fazla oku...
Hemoroidal Hastalık - Prof. Dr. Ahmet Karamercan

Hemoroidal Hastalık

“Hiç kimsenin hemoroidden öldüğünü görmedim ama hemoroid nedeniyle filozof olan pek çok hasta tanıdım” (A.Karamercan-2016)

Gastrointestinal sistem ağızdan anüse kusursuz farklılaşmış bir yapıdır. Sistemin sonlandığı çıkış noktasında bulunan anüs özelikle benign hastalıkları açısından toplumda ciddi şikayetler yaratan bir bölgedir. Perianal bölgenin benign hastalıklarının başında, Latince “kan” ve “akmak” kelimelerinden türetilmiş hemoroidal hastalık gelir.

Ortalama toplumun %5’inin etkilendiği düşünülen bu hastalıkla başta aile hekimleri olmak üzere hekimliğin birçok branşı karşılaşır ve tanısı dışında özellikle ayırıcı tanısı açısından dikkatli ve özenli olunmalıdır. Hemoroidal venler gerçekte yastık ve tıkaç görevini üstlenmek üzere farlılaşmış arteriovenöz yastıkçıklardır.
Etraf stromalarını oluşturan bağ dokusu deformasyonu temelinde başlayan hastalık kanama ve ağrının öncelikli olduğu bir “huzursuzluk” durumu yaratır. Olay birçok vakada bir hafta ila bir ay arasında herhangi bir tedavi uygulanmasa dahi yatışır.

Nadiren kanamaya bağlı anemiler görülse de insanlık tarihi kadar eski olan bu hastalığın kendi kendini sınırlayıcı özelliği unutulmamalıdır.
Tedavide akut semptomların rahatlatılmasını takiben atakların tekrarlarının önlenmesi asıl amacı oluşturur. Hastalığın görülme sıklığı nedeniyle, hekim dışında akla gelebilecek herkes bu hastalıkla ilgili önerilerde bulunur ve “bitkisel” adı verilen tedavi ürünleri pazarlar.
Bu nedenle %95’i doktora başvurmadan tedavi olmaya çalışan bu hastalara,incitmeden akılcı bir yaklaşımda bulunmak hekimin en önemli görevidir.

Hastalığın ayırıcı tanısında dikkatli olunmalıdır. Hastanın “utanma duygusu”arkasına sığınılarak rektal tuşeyi içeren muayene yapılmadan hastaya tedavi verilmesi veya önerilerde bulunulması ne yazık ki pratik hayatta karşılaşılan bir uygulamadır.
Bu nedenle atlanacak bir perianal bölge veya rektum kanserinin hastanın hayatını etkileyecek bir malpraktis olduğu akıldan çıkarılmamalıdır.

ANATOMİ VE FİZYOLOJİ

Hemoroidler anal kanalda dentate çizgi proksimalinde sol lateral, sağ anterolateral ve sağ posterolateral olmak üzere 3 ana lokasyonda bulunan vasküler yastıkçıklardır.
Bu tanımlamada kullanılan “saat kavramı” hastanın pozisyonuna (dizdirsek, litotomi veya yan dekübit) göre değişebileceğinden günümüzde terkedilmiş olup kullanılması önerilmez. Yapısal anlamda epitel tabakasının hemen altında yerleşmişlerdir ve direkt arteriovenöz kominikasyon özelliği taşırlar(Resim 1).
Anal kanalın venöz drenajını sağlayan bu venöz yastıkçıklar; defekasyon esnasında ıkınma ve artan intraabdominal basınçla sert ve şekilli gaitanın son derece hassas ve non-kretinize anal kanal epiteline zarar vermesine engel olan süspansörler olarak görev yaparlar.
İstirahat durumunda ise tıkaç fonsiyonu görerek kontinansın sağlanmasında %15-20 oranında etkin olurlar.

 

PATOFİZYOLOJİ VE ETİYOLOJİ

Hastalığın patofizyolojisinde en kabul gören teori; fibroelastik stromanın ilerleyici dejenerayonuna bağlı oluşan prolapsus ve venöz dönüş bozukluğudur. Bu patogenezin daha etkili olduğu tip internal hemoroidlerdir. Ancak bağ dokusu dejenerasyonu yaşla birlikte tüm insanlarda görülmesine karşın hastalık bazı bireylerde ortaya çıkmaktadır.

Dolayısı ile hastalığın oluşumunda stromal dejenerasyon temel noktayı oluştursa da etiyolojik açıdan, ailevi yatkınlık, aşırı ıkınma, yetersiz lif alımı ve tuvalette uzun zaman geçirme gibi birçok faktör hastalığın ortaya çıkmasına neden olmaktadır.
7-9 Akut ataklar esnasında ven-öz yapılarda distansiyon, staz ve pıhtı formasyosyonu, örten mukozada iskemi, takiben kanama ve etraf stromada inflamasyon ve ödem hastalığın mutlak bileşenleridir. Ancak hastada izlenen semptomların şiddeti prolapsusun derecesi ile korele değildir.

TANI

Hemoroidal hastalıkta hasta defekasyon esnasında veya sonrasında kanama, anüs çevresinde şişlik, meme veya dolgunluk ya da anal bölgede ağrı şikayetlerinden biri veya birkaçı ile hekime başvurur.
Hekim ne kadar deneyimli olursa olsun hastanın sadece şikayetlerini dinleyerek “perianal bölgenin benign hastalıklarının” dahi birbirinden ayrılması mümkün değildir.
Hastaya uygun pozisyon verilerek perianal bölgenin görülmesi ve takiben rektal tuşe yapılması hastalığın tanısında değişmez ve mutlak birinci basamaktır.
İnternal hemoroidler dentate çizgi referans alınarak prolapsusun derecesine göre evrelenirler. Ancak hasta semptomlarının ciddiyeti ile evre her zaman uyumlu olmayabilir.
Ayırıcı tanıda perianal bölgede ağrı, kanama, şişlik ve akıntı yapabilecek tüm patolojiler gözden geçirilmelidir. Bunların içerisinde pururitis ani, anal fissür, anal kondillomlar, rektal prolapsus, perianal fistül ve abseler öncelikle ayırt edilmesi gereken ve tedavi stratejileri tamamen farklı patolojilerdir.

Şüphesiz bu bölgenin maligniteleri ki başta rektum kanseri ve anal kanal primer maligniteleri (malign melanom, squamoz hücreli kanser) göreceli olarak benign hastalıklara oranla çok daa az görülmelerine rağmen hastanın hayatını etkileyecek teşhislerdir.
En ufak bir şüphede genel cerrahi veya gastroenteroloji uzmanına hastayı refere etmek gereklidir. Tanı aşamasında bir diğer nokta hastanın imkan varsa proktolojik bir masada ışık kaynağı eşliğinde flüt ağızlı şeffaf anaskoplarla muayenesi değerlidir.
Gerek hastanın anitis oranının değerlendirilmesi gerekse yandaş problemlerin gözlenmesi açısından cerrahi polikliniklerinde çalışan hekimlerin bu tür bir ortam oluşturma gayreti içerisinde bulunmaları önerilir

TEDAVİ

Hastalığın kendi kendini sınırlayabilen ve remisyonnüks döngüsü içerisinde seyreden bir natür sergilediği unutulmamalıdır.
İki kısımda incelenebilir.
1. Konservatif tedavi yaklaşımları
2. Girişimsel tedaviler Konservatif tedavide yeterli su ve lifli yiyeceklerin tüketilmesi, tuvalet alışkanlığının düzenlenmesi ve sıcak su banyoları temel önerilerdir.Lifin artırılması anlamında salata ve zeytinyağının öğünlerde bulunması, ciddi anlamda kabızlığın önlenmesi ve gaita kitlesinin artmasına yardımcı olur. Bu anlamda kullanılan diğer bir ürün karnıyarık otudur (psylliumhusks fibre). Psyllium destekleri ile yapılan bir çalışmada 6 hafta kullanım sonrasında defekasyonla provake hemoroidal kanamaların %92, ağrının %96 oranında azaldığı, placebo ile karşılaştırıldığında bu oranların %56 ve %68 olduğu görülmüştür.

Klinik etkinliği görülmüş diğer bir lifli ürün ülkemizde de bolca bulunabilen ebegümecidir(Malva sylvestris). Protein ve C vitaminince zengin olan bu bitki yapısında bulunan Astrenjan (organik dokuları sıkıştıran yahut daraltan) maddeler sayesinde ödem ve kanamanın hızla azalmasına yol açmakta, %15-20 oranında içerdiği laksatif maddeler sayesinde de kabızlık önleyici etki göstermektedir.
7-10 gün taze veya pişirilmiş formda düzenli tüketildiğinde hastalığın semtomlarının belirgin gerilediği klinik olarak izlenmiştir. Oturma banyosu (Sitz bath) ılık suda hastanın 5-10 dakika oturmasının tanımlandığı bir işlemdir. Hastaların rahatlaması açısından değerlidir.
Medikal anlamda tedavide topikal ve oral kullanılan ajanlar mevcuttur. Topikal ajanlar değerlendirilirken dikkat edilmesi gereken en önemli nokta içeriklerinde steroid bileşiklerinin bulunup bulunmamasıdır.
Steroid içerikli bileşikler hastalarda hızlı antiinflamatuar etki gösterir ve hızlı bir rahatlama sağlarlar. Ancak perianal bölge derisinde incelme gibi bir takım etkileri nedeniyle dikkatli kullanılmalıdırlar. Genel anlamda bu ajanlar hastaların semtomatik rahatlamalarını sağlarlar yani tedavi edici etkileri sınırlıdır.5
Oral kullanılan 3 preparat mevcuttur Mikronize flavonoid (DaflonR) Okserutin (VenorexR) Kalsiyum dobesilat (DoxiumR) Her üçünün de kullanımına ait literatürde çok sayıda inceleme bulunmaktadır.
Hekimin tecrübesi ve klinik deneyimi hemoroidal hastalığın akut ve kronik döneminde bu ajanların seçiminde önemlidir.

Girişimsel Tedaviler:

1. Mukozal Fiksasyon Yöntemeleri:

a) Skleroterapi: Yaklaşık 2 yüzyıl önce tanımlanmış bir hemoroidal hastalık tedavi yöntemidir. Semptomatik prolabe olmayan evre 1-2 internal hemoroidal hastalıkta önerilir.15 Klasik varis tedavisinde kullanılan yöntemden farkı, sklerozan madde venin içerisine değil çevresine bağ dokusu içerisine enjekte edilir.
Anestezi gerektirmez. Birkaç dakika içerisinde güvenle uygulanabilen bir yöntem olmasına karşın periprostatik sempatik sinirlerin enjeksiyon esnasında etkilenmesi erektil disfonksiyona neden olabilir.16Perianal fistül, anal fissür, deri katlantısı (skin tag) gibi bu bölgede görülen yandaş hastalıklarda skleroterapi kontraendikedir.
Ayrıca eksternal hemoroid tedavisinde skleroterapinin yeri yoktur; uygulanması durumunda skar oluşumu ve striktürlere neden olabilir.

b) Lastik Bant Ligasyonu: İlk kez 1963 yılında Barron tarafından tanımlanmış bir yöntem olan RBL; prolabe hemoroid mukozasının bir lastik bant ile sıkıştırılıp iskemi yaratılması esasına dayanır.
Evre 2 ve sınırlı evre 3 vakalarda kullanılan bu yöntem güvenli ve etkilidir.
Tek seansta kaç pakeye bant uygulanabilirliği ve bir pakeye kaç bant uygulanması gerektiği konusunda tartışmalar vardır. Önerimiz bir seansta 2 pakeye, gerekirse en fazla 3 pakeye uygulama yapılması; uygulama sonrası pakede morluk ve şişme oluşmuşsa tek bant, eğer oluşmamışsa üzerine ikinci bandın uygulanması şeklindedir. Komplikasyon oranı %2’den azdır.
Uygulamada en dikkat edilmesi gereken nokta dentate çizgi referansının altına kesinlikle uygulama yapılmamasıdır. Uygulama sonrası ani ağrı olması durumunda bant hemen çıkarılmalıdır. İkinci hatta üçüncü seans tekrar yapılabilir.
Ancak üçüncü seansa rağmen semptomatik olan hastalarda cerrahi hemoroidektomi önerilmelidir.

c) İnfrared koagülasyon, radyofrekans tedavisi, laser uygulamaları ve hemoroidal arter ligasyonu yöntemleri diğer hemoroidektomi dışı tedavi yöntemleri olarak sıralanabilir.

2. Cerrahi yöntem (Hemoroidektomi) Cerrahi tedavi evre 3 ve 4 internal hemoroidal hastalıkta ve external komponent varlığında etkilidir.
a) Milligan-Morgan (Açık) hemoroidektomi
b) Ferguson (Kapalı) hemoroidektomi
c) PPH Stapler hemoroidopeksi  olarak 3 ana grupta toplanabilir.

Son yıllarda özellikle ultracisionR ve ligasureR kullanılarak eksizyon yapılması bir alışkanlık haline gelmesine rağmen, kendi kliniğimize dışardan başvuran; enerji cihazları kullanılarak yapılmış hemoroidektomiler sonrası striktür vakalarında ciddi artış söz konusudur.
Bu durum enerji cihazlarının kullanımı esnasında son derece dikkatli ve özenli olunması, özellikle squamoz epitel yakınlarında bu cihazların yoğun olarak kullanılmaması gereğini vurgulamaktadır. Milligan Morgan yöntemi 1937 yılında tanımlanmış ve Avrupada yaygın kullanılan bir yöntemdir.
Pediküle konulan bir absorbe olabilen sütür bu aşamada bırakılabilir veya mukoza kapatılabilir ancak bu ameliyatın özelliği cildin açık bırakılması üzerinedir.
Ferguson yöntemi ise 1959 yılında tanımlanmış bir yöntem olup Amerika Birleşik Devletleri’nde yaygın olarak kullanılır. Orijinal yöntemde Ferguson kendi kliniğinde pedikülden başlayan absorbe olabilen sütür materyalinin mukozayı takiben cildi de kapatılması ile tüm insizyon hattının kapatıldığı bir yöntem olarak sunmuştur.

Longo tarafından tanımlanmıştır.
“Procedure for Prolapse Hemorrhoids” yani PPH olarak anılmakta olup sirküler bir staplerın içerine çekilen halka şekilli mukozanın eksizyonunu takiben çepeçevre zımba basılarak mukozanın yukarı asılması ve fiksasyonu esasına dayanır (Resim 6).
Klinik tecrübelerimize göre cerrahi yöntemlerden enerji cihazları ile pakelerin eksizyonunu içeren Milligan-Morgan yöntemi (pedikülden mukozaya devam eden ve cildin açık bırakılması) şeklinde hemoroidektomi en sık uyguladığımız yöntemdir.
İşlem esnasında kronik anal fissür varlığı dışında lateral internal sifinkterotomi uygulanmasının ağrı ve iyileşmeye bir katkısı olmadığını düşünmekteyiz.
Aynı seansta 2 pake; en fazla, yeterli cilt köprüsü bırakılmak kaydıyla 3 pake çıkarılabileceği görüşündeyiz. Çepeçevre mukozal prolapsus aşamasına gelmiş vakalarda eksternal komponentin belirgin olmaması kaydı ile Stapler Hemoroidopeksinin (PPH) uygulanabileceğini belirtmekteyiz.

Daha fazla oku...