Hemoroidal Hastalık

Hemoroidal Hastalık - Prof. Dr. Ahmet Karamercan

Hemoroidal Hastalık

“Hiç kimsenin hemoroidden öldüğünü görmedim ama hemoroid nedeniyle filozof olan pek çok hasta tanıdım” (A.Karamercan-2016)

Gastrointestinal sistem ağızdan anüse kusursuz farklılaşmış bir yapıdır. Sistemin sonlandığı çıkış noktasında bulunan anüs özelikle benign hastalıkları açısından toplumda ciddi şikayetler yaratan bir bölgedir. Perianal bölgenin benign hastalıklarının başında, Latince “kan” ve “akmak” kelimelerinden türetilmiş hemoroidal hastalık gelir.

Ortalama toplumun %5’inin etkilendiği düşünülen bu hastalıkla başta aile hekimleri olmak üzere hekimliğin birçok branşı karşılaşır ve tanısı dışında özellikle ayırıcı tanısı açısından dikkatli ve özenli olunmalıdır. Hemoroidal venler gerçekte yastık ve tıkaç görevini üstlenmek üzere farlılaşmış arteriovenöz yastıkçıklardır.
Etraf stromalarını oluşturan bağ dokusu deformasyonu temelinde başlayan hastalık kanama ve ağrının öncelikli olduğu bir “huzursuzluk” durumu yaratır. Olay birçok vakada bir hafta ila bir ay arasında herhangi bir tedavi uygulanmasa dahi yatışır.

Nadiren kanamaya bağlı anemiler görülse de insanlık tarihi kadar eski olan bu hastalığın kendi kendini sınırlayıcı özelliği unutulmamalıdır.
Tedavide akut semptomların rahatlatılmasını takiben atakların tekrarlarının önlenmesi asıl amacı oluşturur. Hastalığın görülme sıklığı nedeniyle, hekim dışında akla gelebilecek herkes bu hastalıkla ilgili önerilerde bulunur ve “bitkisel” adı verilen tedavi ürünleri pazarlar.
Bu nedenle %95’i doktora başvurmadan tedavi olmaya çalışan bu hastalara,incitmeden akılcı bir yaklaşımda bulunmak hekimin en önemli görevidir.

Hastalığın ayırıcı tanısında dikkatli olunmalıdır. Hastanın “utanma duygusu”arkasına sığınılarak rektal tuşeyi içeren muayene yapılmadan hastaya tedavi verilmesi veya önerilerde bulunulması ne yazık ki pratik hayatta karşılaşılan bir uygulamadır.
Bu nedenle atlanacak bir perianal bölge veya rektum kanserinin hastanın hayatını etkileyecek bir malpraktis olduğu akıldan çıkarılmamalıdır.

ANATOMİ VE FİZYOLOJİ

Hemoroidler anal kanalda dentate çizgi proksimalinde sol lateral, sağ anterolateral ve sağ posterolateral olmak üzere 3 ana lokasyonda bulunan vasküler yastıkçıklardır.
Bu tanımlamada kullanılan “saat kavramı” hastanın pozisyonuna (dizdirsek, litotomi veya yan dekübit) göre değişebileceğinden günümüzde terkedilmiş olup kullanılması önerilmez. Yapısal anlamda epitel tabakasının hemen altında yerleşmişlerdir ve direkt arteriovenöz kominikasyon özelliği taşırlar(Resim 1).
Anal kanalın venöz drenajını sağlayan bu venöz yastıkçıklar; defekasyon esnasında ıkınma ve artan intraabdominal basınçla sert ve şekilli gaitanın son derece hassas ve non-kretinize anal kanal epiteline zarar vermesine engel olan süspansörler olarak görev yaparlar.
İstirahat durumunda ise tıkaç fonsiyonu görerek kontinansın sağlanmasında %15-20 oranında etkin olurlar.

 

PATOFİZYOLOJİ VE ETİYOLOJİ

Hastalığın patofizyolojisinde en kabul gören teori; fibroelastik stromanın ilerleyici dejenerayonuna bağlı oluşan prolapsus ve venöz dönüş bozukluğudur. Bu patogenezin daha etkili olduğu tip internal hemoroidlerdir. Ancak bağ dokusu dejenerasyonu yaşla birlikte tüm insanlarda görülmesine karşın hastalık bazı bireylerde ortaya çıkmaktadır.

Dolayısı ile hastalığın oluşumunda stromal dejenerasyon temel noktayı oluştursa da etiyolojik açıdan, ailevi yatkınlık, aşırı ıkınma, yetersiz lif alımı ve tuvalette uzun zaman geçirme gibi birçok faktör hastalığın ortaya çıkmasına neden olmaktadır.
7-9 Akut ataklar esnasında ven-öz yapılarda distansiyon, staz ve pıhtı formasyosyonu, örten mukozada iskemi, takiben kanama ve etraf stromada inflamasyon ve ödem hastalığın mutlak bileşenleridir. Ancak hastada izlenen semptomların şiddeti prolapsusun derecesi ile korele değildir.

TANI

Hemoroidal hastalıkta hasta defekasyon esnasında veya sonrasında kanama, anüs çevresinde şişlik, meme veya dolgunluk ya da anal bölgede ağrı şikayetlerinden biri veya birkaçı ile hekime başvurur.
Hekim ne kadar deneyimli olursa olsun hastanın sadece şikayetlerini dinleyerek “perianal bölgenin benign hastalıklarının” dahi birbirinden ayrılması mümkün değildir.
Hastaya uygun pozisyon verilerek perianal bölgenin görülmesi ve takiben rektal tuşe yapılması hastalığın tanısında değişmez ve mutlak birinci basamaktır.
İnternal hemoroidler dentate çizgi referans alınarak prolapsusun derecesine göre evrelenirler. Ancak hasta semptomlarının ciddiyeti ile evre her zaman uyumlu olmayabilir.
Ayırıcı tanıda perianal bölgede ağrı, kanama, şişlik ve akıntı yapabilecek tüm patolojiler gözden geçirilmelidir. Bunların içerisinde pururitis ani, anal fissür, anal kondillomlar, rektal prolapsus, perianal fistül ve abseler öncelikle ayırt edilmesi gereken ve tedavi stratejileri tamamen farklı patolojilerdir.

Şüphesiz bu bölgenin maligniteleri ki başta rektum kanseri ve anal kanal primer maligniteleri (malign melanom, squamoz hücreli kanser) göreceli olarak benign hastalıklara oranla çok daa az görülmelerine rağmen hastanın hayatını etkileyecek teşhislerdir.
En ufak bir şüphede genel cerrahi veya gastroenteroloji uzmanına hastayı refere etmek gereklidir. Tanı aşamasında bir diğer nokta hastanın imkan varsa proktolojik bir masada ışık kaynağı eşliğinde flüt ağızlı şeffaf anaskoplarla muayenesi değerlidir.
Gerek hastanın anitis oranının değerlendirilmesi gerekse yandaş problemlerin gözlenmesi açısından cerrahi polikliniklerinde çalışan hekimlerin bu tür bir ortam oluşturma gayreti içerisinde bulunmaları önerilir

TEDAVİ

Hastalığın kendi kendini sınırlayabilen ve remisyonnüks döngüsü içerisinde seyreden bir natür sergilediği unutulmamalıdır.
İki kısımda incelenebilir.
1. Konservatif tedavi yaklaşımları
2. Girişimsel tedaviler Konservatif tedavide yeterli su ve lifli yiyeceklerin tüketilmesi, tuvalet alışkanlığının düzenlenmesi ve sıcak su banyoları temel önerilerdir.Lifin artırılması anlamında salata ve zeytinyağının öğünlerde bulunması, ciddi anlamda kabızlığın önlenmesi ve gaita kitlesinin artmasına yardımcı olur. Bu anlamda kullanılan diğer bir ürün karnıyarık otudur (psylliumhusks fibre). Psyllium destekleri ile yapılan bir çalışmada 6 hafta kullanım sonrasında defekasyonla provake hemoroidal kanamaların %92, ağrının %96 oranında azaldığı, placebo ile karşılaştırıldığında bu oranların %56 ve %68 olduğu görülmüştür.

Klinik etkinliği görülmüş diğer bir lifli ürün ülkemizde de bolca bulunabilen ebegümecidir(Malva sylvestris). Protein ve C vitaminince zengin olan bu bitki yapısında bulunan Astrenjan (organik dokuları sıkıştıran yahut daraltan) maddeler sayesinde ödem ve kanamanın hızla azalmasına yol açmakta, %15-20 oranında içerdiği laksatif maddeler sayesinde de kabızlık önleyici etki göstermektedir.
7-10 gün taze veya pişirilmiş formda düzenli tüketildiğinde hastalığın semtomlarının belirgin gerilediği klinik olarak izlenmiştir. Oturma banyosu (Sitz bath) ılık suda hastanın 5-10 dakika oturmasının tanımlandığı bir işlemdir. Hastaların rahatlaması açısından değerlidir.
Medikal anlamda tedavide topikal ve oral kullanılan ajanlar mevcuttur. Topikal ajanlar değerlendirilirken dikkat edilmesi gereken en önemli nokta içeriklerinde steroid bileşiklerinin bulunup bulunmamasıdır.
Steroid içerikli bileşikler hastalarda hızlı antiinflamatuar etki gösterir ve hızlı bir rahatlama sağlarlar. Ancak perianal bölge derisinde incelme gibi bir takım etkileri nedeniyle dikkatli kullanılmalıdırlar. Genel anlamda bu ajanlar hastaların semtomatik rahatlamalarını sağlarlar yani tedavi edici etkileri sınırlıdır.5
Oral kullanılan 3 preparat mevcuttur Mikronize flavonoid (DaflonR) Okserutin (VenorexR) Kalsiyum dobesilat (DoxiumR) Her üçünün de kullanımına ait literatürde çok sayıda inceleme bulunmaktadır.
Hekimin tecrübesi ve klinik deneyimi hemoroidal hastalığın akut ve kronik döneminde bu ajanların seçiminde önemlidir.

Girişimsel Tedaviler:

1. Mukozal Fiksasyon Yöntemeleri:

a) Skleroterapi: Yaklaşık 2 yüzyıl önce tanımlanmış bir hemoroidal hastalık tedavi yöntemidir. Semptomatik prolabe olmayan evre 1-2 internal hemoroidal hastalıkta önerilir.15 Klasik varis tedavisinde kullanılan yöntemden farkı, sklerozan madde venin içerisine değil çevresine bağ dokusu içerisine enjekte edilir.
Anestezi gerektirmez. Birkaç dakika içerisinde güvenle uygulanabilen bir yöntem olmasına karşın periprostatik sempatik sinirlerin enjeksiyon esnasında etkilenmesi erektil disfonksiyona neden olabilir.16Perianal fistül, anal fissür, deri katlantısı (skin tag) gibi bu bölgede görülen yandaş hastalıklarda skleroterapi kontraendikedir.
Ayrıca eksternal hemoroid tedavisinde skleroterapinin yeri yoktur; uygulanması durumunda skar oluşumu ve striktürlere neden olabilir.

b) Lastik Bant Ligasyonu: İlk kez 1963 yılında Barron tarafından tanımlanmış bir yöntem olan RBL; prolabe hemoroid mukozasının bir lastik bant ile sıkıştırılıp iskemi yaratılması esasına dayanır.
Evre 2 ve sınırlı evre 3 vakalarda kullanılan bu yöntem güvenli ve etkilidir.
Tek seansta kaç pakeye bant uygulanabilirliği ve bir pakeye kaç bant uygulanması gerektiği konusunda tartışmalar vardır. Önerimiz bir seansta 2 pakeye, gerekirse en fazla 3 pakeye uygulama yapılması; uygulama sonrası pakede morluk ve şişme oluşmuşsa tek bant, eğer oluşmamışsa üzerine ikinci bandın uygulanması şeklindedir. Komplikasyon oranı %2’den azdır.
Uygulamada en dikkat edilmesi gereken nokta dentate çizgi referansının altına kesinlikle uygulama yapılmamasıdır. Uygulama sonrası ani ağrı olması durumunda bant hemen çıkarılmalıdır. İkinci hatta üçüncü seans tekrar yapılabilir.
Ancak üçüncü seansa rağmen semptomatik olan hastalarda cerrahi hemoroidektomi önerilmelidir.

c) İnfrared koagülasyon, radyofrekans tedavisi, laser uygulamaları ve hemoroidal arter ligasyonu yöntemleri diğer hemoroidektomi dışı tedavi yöntemleri olarak sıralanabilir.

2. Cerrahi yöntem (Hemoroidektomi) Cerrahi tedavi evre 3 ve 4 internal hemoroidal hastalıkta ve external komponent varlığında etkilidir.
a) Milligan-Morgan (Açık) hemoroidektomi
b) Ferguson (Kapalı) hemoroidektomi
c) PPH Stapler hemoroidopeksi  olarak 3 ana grupta toplanabilir.

Son yıllarda özellikle ultracisionR ve ligasureR kullanılarak eksizyon yapılması bir alışkanlık haline gelmesine rağmen, kendi kliniğimize dışardan başvuran; enerji cihazları kullanılarak yapılmış hemoroidektomiler sonrası striktür vakalarında ciddi artış söz konusudur.
Bu durum enerji cihazlarının kullanımı esnasında son derece dikkatli ve özenli olunması, özellikle squamoz epitel yakınlarında bu cihazların yoğun olarak kullanılmaması gereğini vurgulamaktadır. Milligan Morgan yöntemi 1937 yılında tanımlanmış ve Avrupada yaygın kullanılan bir yöntemdir.
Pediküle konulan bir absorbe olabilen sütür bu aşamada bırakılabilir veya mukoza kapatılabilir ancak bu ameliyatın özelliği cildin açık bırakılması üzerinedir.
Ferguson yöntemi ise 1959 yılında tanımlanmış bir yöntem olup Amerika Birleşik Devletleri’nde yaygın olarak kullanılır. Orijinal yöntemde Ferguson kendi kliniğinde pedikülden başlayan absorbe olabilen sütür materyalinin mukozayı takiben cildi de kapatılması ile tüm insizyon hattının kapatıldığı bir yöntem olarak sunmuştur.

Longo tarafından tanımlanmıştır.
“Procedure for Prolapse Hemorrhoids” yani PPH olarak anılmakta olup sirküler bir staplerın içerine çekilen halka şekilli mukozanın eksizyonunu takiben çepeçevre zımba basılarak mukozanın yukarı asılması ve fiksasyonu esasına dayanır (Resim 6).
Klinik tecrübelerimize göre cerrahi yöntemlerden enerji cihazları ile pakelerin eksizyonunu içeren Milligan-Morgan yöntemi (pedikülden mukozaya devam eden ve cildin açık bırakılması) şeklinde hemoroidektomi en sık uyguladığımız yöntemdir.
İşlem esnasında kronik anal fissür varlığı dışında lateral internal sifinkterotomi uygulanmasının ağrı ve iyileşmeye bir katkısı olmadığını düşünmekteyiz.
Aynı seansta 2 pake; en fazla, yeterli cilt köprüsü bırakılmak kaydıyla 3 pake çıkarılabileceği görüşündeyiz. Çepeçevre mukozal prolapsus aşamasına gelmiş vakalarda eksternal komponentin belirgin olmaması kaydı ile Stapler Hemoroidopeksinin (PPH) uygulanabileceğini belirtmekteyiz.

Bu gönderiyi paylaş

Bir Cevap Yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir